Formulaire d'inscription — Équité Solidarité & Partage

Nom(Nécessaire)

Prénom Nom

E-mail(Nécessaire)

Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail

Téléphone(Nécessaire)

Adresse(Nécessaire)

Adresse postale Ville ZIP / Code postal

Nom(Nécessaire)

Prénom Nom

Lien de parenté(Nécessaire)

Adresse postale (si différente du jeune)

Adresse postale Ville ZIP / Code postal

Téléphone(Nécessaire)

Allérgies / Intolérances(Nécessaire)

Mettre « Rien » si rien à signaler.

Traitement en cours(Nécessaire)

Mettre « Rien » si rien à signaler.

Antécédents médicaux importants

Médecin traitant (nom + tel)

N° de Sécurité Sociale(Nécessaire)